Texto original por: Diane Cullinane, MD.
Tradução de Paula G. Kopruszinski
“Uma criança que foi recentemente diagnosticada com autismo é sua paciente e os pais dela estão perguntando sobre os tratamentos disponíveis; eles querem entender se precisam seguir o programa de 40 horas por semana recomendado pela sociedade local de autismo.
Como clínicos, as famílias frequentemente nos perguntam sobre o “melhor” programa de intervenção para o autismo. As crianças com autismo podem receber uma série de serviços, alguns até mesmo na comunidade, que incluem terapia da fala e da linguagem, terapia ocupacional e ajuda em competências sociais. Ainda assim, o foco principal da maioria dos programas é alguma forma de tratamento de saúde comportamental. Este artigo irá ajudá-lo a compreender as principais opções para estes tipos de cuidados e te ajudar a aconselhar as famílias.”
ABA, NDBI, DRBI são as três abordagens principais para a intervenção do autismo
“Nas últimas décadas, o campo de intervenção do autismo se desenvolveu principalmente em três abordagens, todas elas baseadas em provas científicas. Aqui está um breve resumo de cada uma:
- Análise comportamental aplicada (ABA). A ABA é o tipo de intervenção mais conhecida. Baseia-se na teoria da aprendizagem operacional, o que significa que se ensina o comportamento com base no que acontece antes do comportamento e no que acontece depois dele; ou seja, analisa-se o antecedente e dá-se uma recompensa.
Desde o estudo inovador do Dr. Ole Ivar Lovaas, em 1987, que indicou uma relação positiva entre a modificação do comportamento individual e o “funcionamento intelectual e educacional normal”, muitos estudos adicionais demonstraram a eficácia da ABA em ajudar as crianças a aprender uma grande variedade de comportamentos específicos (Lovaas OI, J Consult Clin Psychol 1987;55(1):3-9; Tews L, Developmental Disabilities Bulletin 2007;35:148-168).
Alguns inconvenientes da abordagem ABA incluem deficiência na manutenção das competências e na generalização da aprendizagem para novas situações, e a dependência imediata: dependência aos adultos para dizer à criança o que fazer (Mace FC e Critchfield TS, J Exp Anal Behav 2010;93(3):293-312).
Ver www.bacb.com/about-behavior-analysis para mais informações.
- Intervenção de desenvolvimento baseada nas relações (DRBI). Em contraste com a intervenção comportamental, a DRBI é uma intervenção mediada pelos pais, onde o foco principal é a formação dos cuidadores, visando que eles criem e se utilizem de interações calorosas e significativas para ajudar a criança a funcionar melhor em termos de comunicação, aprendizagem e resolução de problemas.
O modelo mais conhecido é o DIRFloortime® ou simplesmente Floortime®, que surgiu do trabalho do Dr. Stanley Greenspan e da Dra. Serena Wieder (Greenspan SI, Wieder S. Engaging Autism: Using the Floortime Approach to Help Children Relate, Communicate, and Think. Boston, MA: Da Capo Lifelong Books; 2006).
As estratégias de intervenções de desenvolvimento são distintas das abordagens de intervenção comportamental, na medida em que são menos estruturadas e enfatizam a atuação livre e sem instruções diretas ou recompensas eventuais. O adulto toma o interesse da criança e atua sobre esse interesse, ao mesmo tempo que torna a atividade uma experiência emocionalmente significativa. Estas interações divertidas ajudam a criança a aumentar as suas capacidades de criar e trabalhar com ideias, de se comunicar e de estabelecer uma ligação social.
Ver www.profectum.org/about/dir e www.icdl.com/dir para mais informações.
- Intervenção naturalista de desenvolvimento comportamental (NDBI). Num esforço para resolver alguns dos inconvenientes da ABA tradicional, a NDBI incorpora mais escolhas para que as crianças tenham mais adesão ao tratamento. A aprendizagem é realizada em situações naturais, tais como brincadeiras ou rotinas diárias envolvendo os pais, e as recompensas dadas estão relacionadas com o interesse da criança. Se a criança realizar o comportamento desejado, recebe o brinquedo que deseja, por exemplo, em vez de um adesivo ou outra recompensa que outras crianças possam preferir.
Alguns objetivos do NDBI são escolhidos com base nas capacidades de desenvolvimento, como, por exemplo, apontar para compartilhar interesses com os outros (atenção conjunta); contato visual; aumentar vocabulário; e fazer com que a criança imite um adulto, em vez de imitar um comportamento específico.
Ver www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4513196/pdf/10803_2015_Article_2407.pdf para mais informações.
Além disso, veja também abaixo um quadro resumido destas intervenções, feito para que se comece a compreender esses diferentes tratamentos. Recomendamos que os clínicos busquem mais informações com as organizações que treinam e ministram estes tratamentos.
Evidência de bons resultados
A edição mais recente do The National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice apoia práticas específicas que se enquadram nesses três principais ramos de intervenção do autismo (Steinbrenner JR, Hume K, Odom SL, et al. Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults With Autism. Chapel Hill, NC: National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice; 2020). A Academia Americana de Pediatria (APA) também aprovou as três intervenções nas suas diretrizes recentes (Hyman S et al, Pediatrics 2020;145(1):e20193447).
Embora existam milhares de estudos sobre ABA, revisões recentes reconhecem o conjunto crescente de estudos que legitimam a DRBI e a NDBI, além de mostrar que ambos têm efeitos consideráveis na comunicação social, enquanto não se possa dizer o mesmo para a ABA (Sandbank M et al, Psychol Bull 2020;146(1):1-29).
Investimento de tempo
Embora se concentrem principalmente nas crianças mais novas, as abordagens ABA e DRBI são utilizadas para crianças de todas as idades, capacidades e que apresentem qualquer desafio comportamental. A NDBI concentra-se mais estritamente nas crianças com 12 anos ou menos. O DRBI direto normalmente dura menos horas semanais do que o ABA, visando que os pais implementem o modelo ao longo da semana, o que naturalmente estende o envolvimento da criança no processo terapêutico. Embora o DRBI possa também empregar algumas horas adicionais com o intervencionista, para expandir o leque de pessoas e experiências a que a criança está exposta, em geral o DRBI requer menos tempo e custo na maioria dos casos.
Custo e disponibilidade de tratamento
A Affordable Care Act (Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente, em vigência nos Estados Unidos desde 2010) determina que todas as companhias de seguros comerciais e ajuda médica devem fornecer “tratamento de saúde comportamental” para o autismo. Muitas companhias de seguros interpretam isto como ABA; no entanto, todos os tratamentos baseados em provas estão incluídos.
Embora se deva orientar as famílias para se dirigirem à sua companhia de seguros e pedirem o tratamento que desejam, tenha em mente que a escolha da abordagem de intervenção pode ser ditada pela fonte de financiamento disponível e pelas opções disponíveis na sua comunidade, em vez de ser a mais adequada para a criança e família. A ABA tradicional tem sido mais fácil de obter com seguros, mas as opções de desenvolvimento estão se tornando mais disponíveis.Consentimento bem informado é quando a família conhece suas opções. Busque e defenda seu tratamento preferido.
Perguntas das famílias
Como médico da criança, a sua maior tarefa será, muito provavelmente, ajudar a família a classificar as opções de tratamento disponíveis para tentar encontrar o que melhor se ajuste às necessidades específicas. As respostas a essas perguntas comuns serão úteis para que você lide com essas situações de maneira mais eficaz.
- Que tipo de tratamento é melhor para nós? Os pais podem ficar perplexos com a diversidade nas opções de tratamento do autismo e com as várias opiniões que ouvem. Reveja as bases dos três tipos de tratamentos e ajude-os a decidir o que se adequa ao estilo e valores deles. Por exemplo, uma família que dá prioridade à aprendizagem de fatos específicos e à capacidade de seguir instruções pode achar melhor a ABA tradicional, e uma família que é mais livre nas suas interações pode preferir a DRBI.
- Qual é a principal diferença na forma como estes programas funcionam? Os programas comportamentais são mais estruturados, e o intervencionista trabalhará diretamente com a criança para ensinar competências específicas. Podem também ensinar aos pais como utilizar algumas destas estratégias. Os programas de desenvolvimento utilizam interações naturais, tais como brincadeiras, centrando-se nas relações dos pais com os seus filhos e na construção de uma melhor comunicação e aprendizagem.
- Estou recebendo muitos conselhos de pessoas diferentes – o que é que eu faço? Reconheça que há muitas opiniões sobre o tratamento “certo” para crianças com autismo e enfatize a necessidade de descobrir o que pode funcionar melhor para cada família. Eles podem experimentar um tratamento e ver como funciona. As famílias experimentam frequentemente estilos diferentes à medida que as suas necessidades mudam.
- Podemos fazer ABA e DRBI juntos? Muitas crianças recebem alguns serviços ABA na escola e serviços de desenvolvimento em outros horários, tais como Floortime, ou outras combinações de serviços. Isto pode ser bem sucedido se houver distinções claras sobre as áreas de desenvolvimento a serem abordadas. Por exemplo, a intervenção comportamental pode concentrar-se em competências linguísticas ou cognitivas específicas, atividades da vida cotidiana, ou outras rotinas. O Floortime pode concentrar-se nas competências lúdicas e nas interações com os pais e colegas. Contudo, pode surgir confusão se tanto as abordagens de desenvolvimento como comportamentais abordarem a mesma atividade, tais como alimentação, sono, ou questões comportamentais. Se uma criança estiver recebendo ambos os tipos de intervenção, trabalhe com os provedores para coordenar os seus esforços e evitar conflitos.
- Onde posso obter mais informações? Para ABA e NDBI, um bom recurso é o www.bacb.com. Para a DRBI, boas fontes incluem www.icdl.com e www.profectum.org.
Veredicto do CCPR: A escolha do tratamento de intervenção do autismo não é uma decisão brusca e definitiva. É um processo contínuo de monitorização e avaliação. Qualquer programa pode ser mais ou menos eficaz, dependendo das capacidades do intervencionista em particular, bem como da correspondência com a família e a criança em desenvolvimento. Você pode, junto da família, orientá-los na decisão destas escolhas complexas.
Tabela: Três categorias principais de abordagem nos tratamentos de autismo
Fonte:
https://www.thecarlatreport.com/the-carlat-child-psychiatry-report/approaches-to-autism-intervention/)
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